ff
link logo contact
book appointment

 

Eagle Vision Questionaire

Please check the appropriate response:

Redness   never   rarely   commonly   always

Sandy-gritty feeling   never   rarely   commonly   always

Itching   never   rarely   commonly   always

Excess watering   never   rarely   commonly   always

Burning   never   rarely   commonly   always

Excess mucous   never   rarely   commonly   always

Blurry Vision helped by blinking   never   rarely   commonly   always 

 

Smoke   never   rarely   commonly   always

Light   never   rarely   commonly   always

Air Pollution   never   rarely   commonly   always

Wind   never   rarely   commonly   always

Computer Screens   never   rarely   commonly   always

Heaters   never   rarely   commonly   always

Air Conditioning   never   rarely   commonly   always

Contact Lenses   never   rarely   commonly   always

 

Anti-Depressants   never   rarely   commonly   always

Redness Reducing Eye Drops   never   rarely   commonly   always

Decongestants   never   rarely   commonly   always

Antihistamines   never   rarely   commonly   always

Blood Pressure Medicine   never   rarely   commonly   always

Artificial Tears   never   rarely   commonly   always

Hormones   never   rarely   commonly   always

Oral Contraceptives   never   rarely   commonly   always

Diuretics   never   rarely   commonly   always

Ulcer Medication   never   rarely   commonly   always

Tranquilizers   never   rarely   commonly   always

Beta Blockers   never   rarely   commonly   always 

 

Please fill out this questionnaire, print and take to your next dry eye specialist visit to assist your eye care professional in evaluating your symptoms.